Krebs Im Endstadium Wie Lange Kann Man Noch Leben

Internationale Analysen zeigen, dass zwischen 8 und 30 % aller Krebspatienten in den letzten 14 Lebenstagen noch eine Tumortherapie erhalten. Die Folgen: schlechte Symptomkontrolle und Lebensqualit�t, Sterben im Krankenhaus sowie erschwerte Trauer f�r die Hinterbliebenen.

Foto: JazzIRT iStock

Die Versorgung von Sterbenden soll sich an der Lebensqualit�t und dem Wohlbefinden ausrichten. Alle Ma�nahmen, die den Sterbeprozess hinausz�gern oder die Patienten zus�tzlich belasten, sollen unterlassen werden. Dazu geh�rt insbesondere, dass in dieser Situation nicht mehr indizierte diagnostische oder therapeutische Ma�nahmen und Medikationen unterlassen beziehungsweise beendet werden. Wenn dies unterbleibt, spricht man von �berversorgung oder �berengagierter Versorgung (�overuse�, �aggressive treatment�) am Lebensende, da davon auszugehen ist, dass in dieser Situation der potenzielle Schaden den Nutzen �berwiegt.

Die Grunds�tze der Bundes�rztekammer zur �rztlichen Sterbebegleitung (1) halten dies ebenso fest wie die S3-Leitlinie Palliativmedizin f�r nicht heilbare Krebspatienten (2) und die Gemeinsam-Klug-Entscheiden-Empfehlungen der Arbeitsgruppe Palliativmedizin der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. (3) und der Deutschen Gesellschaft f�r Palliativmedizin (4).

Herausforderungen bei der Entscheidungsfindung

Diese unbestritten wichtigen Empfehlungen stellen sowohl die spezialisierte Palliativversorgung als auch die haus- oder fach�rztlich geleistete allgemeine Palliativversorgung nicht nur bei Krebspatienten vor gro�e Herausforderungen. Die Einsch�tzung der Prognose und das Erkennen der Sterbephase sind selten einfach. Bei onkologischen Patienten sind in diesem Zusammenhang auch Schnittstellenprobleme nicht zu untersch�tzen. Die tumorspezifische Therapie liegt in den H�nden der Onkologen, die Finalversorgung au�erhalb des Krankenhauses erfolgt in der Regel durch Haus�rzte, unterst�tzt durch SAPV-Teams, oder auf spezialisierten Palliativstationen beziehungsweise im Hospiz. Eine fr�he palliativmedizinische Mitbetreuung parallel zur onkologischen Behandlung wie in der S3-Leitlinie Palliativmedizin gefordert (2), ist noch nicht fl�chendeckend implementiert.

Die individualisierten Tumortherapien stellen vor ganz neue Herausforderungen. Antik�rper- und Immuntherapien werden oft auch in weit fortgeschrittenen Krankheitsstadien durchgef�hrt. Bei den Betroffenen und ihren Angeh�rigen wird dadurch viel Hoffnung geweckt, und der Gedanke an das m�gliche Sterben tritt sowohl bei Patienten als auch bei den Nahestehenden in den Hintergrund. Ein prim�r gutes Ansprechen unterst�tzt die Verdr�ngung der potenziell sehr limitierten Prognose. Bisher fehlen f�r diese neuen Substanzen evidenz- oder expertenkonsensbasierte Empfehlungen zur Therapiebegrenzung am Lebensende.

Auf der Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO) wurden die Chancen der individualisierten Medizin intensiv diskutiert, Deeskalation beziehungsweise Therapiebegrenzung wird nur selten thematisiert (s. dazu auch den Bericht im Deutschen �rzteblatt 33�34/2018 [5]). Die etablierten Regeln f�r die kritische Reevaluation der Indikation f�r eine Chemo- oder auch Strahlentherapie wie

• der Progress unter Therapie,
• ein zunehmend schlechter Allgemeinzustand,
• limitierte Ressourcen oder
• ausgepr�gte H�mato- oder Organtoxizit�t

sind nicht einfach �bertragbar. Bei Antik�rper-oder Immuntherapien wird teilweise vor Therapieansprechen in den ersten Wochen oder Monaten nach Therapiebeginn �ber einen �Pseudoprogress� berichtet, der die Einsch�tzung der zu erwartenden Wirksamkeit erschwert.

Im Vergleich zu einer Chemotherapie werden die neuen Substanzen oft als vertr�glicher und nebenwirkungs�rmer beschrieben. Dabei wird vernachl�ssigt, dass in den Zulassungsstudien zumeist Patienten in gutem Allgemeinzustand eingeschlossen wurden, sodass die �bertragbarkeit auf sehr geschw�chte und multimorbide Patienten kritisch hinterfragt werden sollte. Die orale Verf�gbarkeit erleichtet auch dieser Patientengruppe die Anwendung im ambulanten h�uslichen Bereich oder in Pflegeeinrichtungen.

Das Thema �Tumortherapie im Hospiz� wird zunehmend intensiv diskutiert. Es ist eine gro�e Herausforderung, Nutzen und Schaden der tumorspezifischen Therapie nah am Lebensende ad�quat abzuw�gen und den richtigen Zeitpunkt f�r eine Therapieziel�nderung hin zu der alleinig palliativen Versorgung zu finden. Teamkonferenzen und auch Ethikberatungen k�nnen dabei sehr hilfreich sein. Ein aktuelles Review zeigt, dass �berengagierte Versorgung onkologischer Patienten nicht erst in der letzten Lebensphase beobachtet wird. Schleicher und Kollegen analysierten 30 Studien mit dokumentierter �berengagierter medikament�ser Versorgung, darunter 16 Beispiele f�r eine �berversorgung mit Supportiva und 17 Beispiele von �berengagierter medikament�ser Tumortherapie (6).

Brownlee und Kollegen zeigten auf, dass �berversorgung kein alleiniges Problem reicher L�nder ist, sondern auch in L�ndern mit limitierten medizinischen M�glichkeiten beobachtet wird (7).

Belastung durch tumorspezifische Therapie

Eine Tumortherapie in der letzten Lebensphase kann sowohl f�r Patienten als auch f�r Nahestehende eine zus�tzliche Belastung, manchmal auch einen Schaden bedeuten. Die Literatur zu dem Thema ist eindeutig. Patienten unter Tumortherapie in den letzten Lebenstagen zeigen im Vergleich zu (alleinig) palliativ versorgten Patienten eine h�here Symptombelastung sowie eine schlechtere Lebensqualit�t und kommen oft erst sehr sp�t mit spezialisierten Hospiz- und Palliativangeboten in Kontakt (2, 8�10).

Dieser sp�te Kontakt f�hrt dazu, dass die Patienten geh�uft nicht am gew�nschten Ort sterben, sondern zumeist im Krankenhaus (11�13). Angeh�rigen sind durch die symptombelasteteren Sterbeverl�ufe st�rker belastet beziehungsweise zeigen erschwerte Trauerverl�ufe (14). Die S3-Leitlinie Palliativmedizin �bernimmt deshalb auch den von Craig Earle erstmals 2003 formulierten negativen Qualit�tsindikator �Anteil nichtheilbarer Krebspatienten mit tumorspezifischer Therapie in den letzten 14 Lebenstagen� (Qualit�tsziel m�glichst niedrig, Earle-QI [15], QI6 in S3-LL Palliativmedizin [2]).

Der Anteil verstorbenenr Krebspatienten mit Tumortherapie im letzten Lebensmonat in Deutschland liegt nach Analysen der Bertelsmann Stiftung bei circa 10 % (16) (Grafik 1). Eigene Analysen der pr�terminalen Therapien bei prim�r metastasierten oder rezidivierten Patienten mit Lungen-, Darm- oder Hautkrebs zeigten, dass zwischen 8 und 30 % der Patienten, die innerhalb von 12 Monaten nach Diagnose starben, in den letzten 14 Lebenstagen eine tumorspezifische Therapie erhielten. Der signifikante Anstieg des Anteils von Melanompatienten mit spezifischen Therapien in den letzten 14 Lebenstagen bildet die Implementierung der biomarkerbasierten Therapie ab. Diese Ergebnisse unterstreichen die Notwendigkeit von Empfehlungen zur Deeskalation dieser Therapien (Grafik 2).

Grafik 1

Anteil von Verstorbenen mit Krebs, die Chemotherapie im letzten Lebensmonat erhalten haben, 2010 bis 2014

Grafik 2

Eine multizentrische Erhebung des Earle-QI an 4 deutschen Standorten bei Patienten mit prim�r metastasiertem Lungenkrebs zeigte, dass dieser Parameter unproblematisch aus der Tumordokumentation erhebbar ist (17). Da an den Standorten sehr unterschiedliche Patientengruppen betreut wurden, war ein Benchmarking nicht m�glich. Dennoch ist dieser Qualit�tsindikator sehr gut f�r ein internes Qualit�tsmanagement geeignet.

�berengagierte Medizin ist auch in anderen Bereichen pr�sent

Nicht nur Krebspatienten werden am Lebensende �berengagiert behandelt. Bei multimorbiden und fortschreitend erkrankten nichtonkologischen Patienten mit limitierter Prognose werden vorab sinnvolle Verordnungen viel zu selten beziehungsweise zu sp�t kritisch hinterfragt. Spitzenreiter in den aktuellen Reviews zum Thema waren Lipidsenker, gefolgt von Antihypertensiva, Thrombozytenaggregationshemmern und oralen Antidiabetika (18, 19). Krankenhausaufenthalte sind einschneidende Ereignisse, die sich aufgrund der dort zur Verf�gung stehenden interdisziplin�ren Expertise auch zur Reevaluation von Therapie- und Gesundheitszielen anbieten. Dies scheint vielfach nicht zu gelingen.

Ein aktuelles Review zeigt, dass dies bei mehr als einem Drittel der unheilbar erkrankten Patienten nicht gelingt (Spannweite 33�38 %, [20]). Die Analyse der Arztbriefe der letzten Krankenhausentlassung vor dem Tod zeigte, dass h�ufig nicht mehr indizierte Medikamente zur Prim�r- und Sekund�rpr�vention weiter verordnet wurden. 75 % der entlassenen Patienten erhielten Lipidsenker (Statine), 51 % Medikamente zum Magenschutz und 47 % Antihypertensiva.

Es gibt ausreichend Evidenz, dass insbesondere Statine, Antihypertensiva, Antikoagulanzien und antihygerpglyk�mische Medikamente in der Regel in den letzten 3 Lebensmonaten nicht nur nutzlos sind, sondern auch schaden k�nnen (ausf�hrlich dazu die Reviews [20�24, 18]). Sicherheit und der patientenbezogene Nutzen des Absetzens der Statine bei Patienten mit einer limitierten Prognose (1 Monat bis 1 Jahr) wurde in einer prospektiv-randomisierten Studie gezeigt (25).

Die Brisanz des Themas kann auch exemplarisch anhand der Empfehlungen zur Thrombembolieprophylaxe (TEP) im Krankenhaus aufgezeigt werden. Die g�ltige S3-Leitlinie zur prim�ren und sekund�ren TEP empfiehlt in eigenen Schl�sselempfehlungen bei allen hospitalisierten Krebspatienten f�r den gesamten Krankenhausaufenthalt eine Thrombembolieprophylaxe, in der Regel mit niedermolekularen Heparinen (26). Erst am Ende des langen Hintergrundtextes wird knapp darauf verwiesen, dass �bei Patienten mit fortgeschrittenem Tumorleiden und ausschlie�lich palliativsymptomatischer Versorgung diese Empfehlungen unter Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse und Präferenzen der Patienten sinnvoll in das Gesamtkonzept der Betreuung eingeordnet werden sollen� (26, S. 89).

Es ist bedauerlich und f�r den klinischen Alltag wenig hilfreich, dass hier nur auf Patientenbed�rfnisse und -pr�ferenzen Bezug genommen und der Wegfall der �rztlichen Indikation nicht thematisiert wird. Dabei ist in der Palliativsituation bekannt, dass der Verzicht auf eine TEP weder mit einer Verk�rzung der Lebenszeit noch mit einem erschwerten beziehungsweise symptombelasteten Sterben einhergeht (27). In der Literatur besteht �bereinstimmung, dass Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als 3 Monate unabh�ngig vom Setting nicht von einer TEP profitieren (28).

�Deprescribing� wird zu selten gepr�ft � und umgesetzt

In der Geriatrie und auch in anderen Fachrichtungen wird das �deprescribing� intensiv diskutiert (21, 29�33). Im deutschen Kontext ist es bislang unklar, wer letztendlich die Medikation bei multimorbiden Tumorpatienten kritisch durchsehen soll. Die demografische Entwicklung l�sst eine Versch�rfung dieser Situation erwarten. Ambulante Patienten in Deutschland werden fast immer gleichzeitig von verschiedenen Fach�rzten und dem Hausarzt versorgt. Dabei muss im Einzelfall gekl�rt werden, wer die Verantwortung f�r die �berpr�fung der Medikation hat.

Es ist bedauerlich, dass � wie oben angedeutet � der station�re Aufenthalt als Trigger f�r eine kritische Evaluation der Medikation nicht unbedingt geeignet zu sein scheint. Patienten erwarten vom Hausarzt die Weiterverordnung der fach�rztlich angeordneten Medikation und fordern diese oft auch unkritisch ein. Fach�rzte wiederum erwarten, dass der Hausarzt den Gesamt�berblick f�r seinen Patienten hat � eine gro�e Herausforderung angesichts des weiter wachsenden medizinischen Fachwissens.

Es w�re zu w�nschen, dass die Expertise im Deprescribing ebenso selbstverst�ndlich Bestandteil der medizinischen Aus- und Weiterbildung ist wie die Indikationsstellung f�r die entsprechende medikament�se Therapie. Das gilt f�r den onkologischen Bereich ebenso wie f�r die �brigen Fachgebiete. Dass auch �konomische Fehlanreize eine �berengagierte Versorgung triggern k�nnen, sollte nicht unbeachtet bleiben.

Therapiew�nsche der Patienten und unrealistische Therapieziele

Aus der Literatur ist bekannt, dass insbesondere Krebspatienten, die unter palliativer Zielsetzung behandelt werden, unrealistisch positive Therapieerwartungen haben (9, 34�37). Die Ursachen sind vielf�ltig und sicher sowohl patientenseitig (Selbstschutz, Hoffnung bewahren wollen �) als auch arztseitig (fehlende Zeit f�r Gespr�che, unzureichende kommunikative Kompetenz �) zu verorten (38). Der m�gliche Zugewinn von Lebenszeit auch durch belastende, nebenwirkungsreiche Therapien wird sowohl in der Bev�lkerung als auch von Patienten sehr unterschiedlich bewertet (39�41, 36).

Die Perspektive der Angeh�rigen ist nochmals anders. Manchmal dr�ngen eher Nahestehende auf maximale Therapie, im Unterschied zu den Patienten, die die eigenen Ressourcen und die Gesamtsituation realistischer einsch�tzen. Die emotionale Belastung von Angeh�rigen, die in Therapiezielfindung und -entscheidungen einbezogen werden, sollte nicht untersch�tzt werden (39).

Eine wichtige Voraussetzung zur Vermeidung �berengagierter Versorgung ist der Konsens von Arzt und Patient �ber das (realistische) Therapieziel. Bei chronischen und fortschreitenden Erkrankungen sollten Arzt und Patient oder dessen Stellvertreter das Therapieziel gemeinsam individuell festlegen. Das schafft die Grundlage f�r die �rztliche Indikation und die Patienteneinwilligung. Beides ist die Voraussetzung f�r die Durchf�hrung der Ma�nahme (Grafik 3). Bei multimorbiden Patienten gilt es, eher patientenrelevante Gesundheitsziele als Therapieziele zu identifizieren und gemeinsam zu priorisieren.

Grafik 3

Therapiezielfindung, Indikationsstellung und Patienteneinwilligung in der Palliativsituation

Auch in diesem erweiterten Konzept einer partizipativen Therapieziel- und Entscheidungsfindung verbleibt die Indikationsstellung beim Arzt. Neu ist der explizite Verweis auf das gemeinsam zu erarbeitende Gesundheits-/Therapieziel. In der Kurativsituation stellt sich die Frage nach dem Therapieziel in der Regel nicht. Es wird davon ausgegangen, dass in dieser Situation der Behandlungsnutzen ��berleben/Heilung� den potenziellen Schaden durch Nebenwirkungen �berwiegt.

Bei chronischen und fortschreitenden Erkrankungen sowie auch bei Multimorbidit�t k�nnen verschiedene Therapie- und Gesundheitsziele miteinander konkurrieren � und das sowohl patienten- als auch arztseitig. Eine aktuelle Studie zeigt, dass Onkologen sehr h�ufig ein anderes patientenseitiges Therapieziel annehmen als die Patienten selbst. Die Autoren folgern, dass hier zu Ungunsten der Patienten von einem �Konsensus-Bias� auszugehen sei (24). Diese Ergebnisse best�tigen die Notwendigkeit der gemeinsamen Therapiezielfestlegung.

S3-Leitlinie: Hilfestellung f�r das Gespr�ch mit dem Behandlerteam

Der derzeit konsentierte 2. Teil der S3-Leitlinie Palliativmedizin f�r nicht heilbare Krebspatienten widmet dem Thema �Therapiezielfindung� ein eigenes Kapitel. Auch in dem 2015 publizierten 1. Teil der Leitlinie finden sich im Kapitel 9 �Kommunikation� wertvolle Vorschl�ge f�r die Strukturierung des Patienten-Arzt-Gespr�chs bei schwerwiegenden �nderungen im Krankheitsverlauf (2). Dieses Kapitel in der Patientenleitlinie kann auch Angeh�rigen f�r die Vorbereitung zum Arztgespr�ch empfohlen werden.

F�r �rzte sind dar�ber hinaus die Regeln der patientenzentrierten Kommunikation und Gespr�chsleitf�den sehr hilfreich. Neben somatischen Krankheitsaspekten sollten auch die soziale, die emotionale und die spirituelle Dimension angesprochen werden. Wenn nach der Prognose gefragt wird, sollte ehrlich geantwortet werden � im Wissen um die Begrenztheit derartiger Aussagen. Die meisten Patienten m�chten �ber Belange des Lebensendes sprechen, erwarten aber wiederum, dass der Arzt dieses Thema anschneidet. Werden Themen des Lebensendes fr�hzeitig angesprochen, f�hrt das bei Patienten und Angeh�rigen in der Sterbephase zu mehr Zufriedenheit, reduziert die psychische Belastung und f�rdert eine passgenauere bedarfsorientierte medizinische Versorgung (42, 43).

Als Erstes: nicht schaden �

Zur Vermeidung �berengagierter Versorgung ist neben der Erfassung von Qualit�tsindikatoren, der gemeinsamen Therapiezielfindung und der patientenzentrierten Kommunikation �ber Fragen des Lebensendes m�glicherweise auch die St�rkung eines medizinethischen Grundsatzes aus der hippokratischen Tradition von Bedeutung, der dem Arzt Scribonius Largus zugeschrieben wird. �Primum non nocere, secundum cavere, tertium sanare� (�Erstens nicht schaden, zweitens vorsichtig sein, drittens heilen�) ist ein wichtiger Grundsatz, insbesondere auch dann, wenn eine Heilung nicht m�glich ist. Das Prinzip des �Nicht-Schadens� wird hier als erstes und wichtigstes genannt.

Im Unterschied dazu stehen die in der modernen Medizinethik von Beauchamp und Childress (44) etablierten 4 Prinzipien gleichrangig nebeneinander:

• wohltun,
• nicht schaden,
• Gerechtigkeit und
• Patientenautonomie,

die gegebenenfalls konfligieren beziehungsweise konkurrieren. Alltagserfahrungen in der palliativmedizinischen Versorgung zeigen, dass sowohl Patienten als auch Angeh�rige gro�es Verst�ndnis daf�r haben, dass �rzte die Aufgabe haben, Schaden von ihren Patienten fernzuhalten, und zwar sowohl k�rperlichen als auch psychosozialen und seelischen Schaden.

Dieses Konzept des Nicht-Schadens erm�glicht den Einstieg in Therapiebegrenzungsgespr�che auch mit Patienten, die �beroptimistische Erwartungen an die moderne Medizin haben. Inwieweit die priorit�re Anwendung eines medizinethischen Grundsatzes tats�chlich �berengagierte Versorgung vermeiden hilft, m�sste zuk�nftig evaluiert werden. ▄

DOI: 10.3238/PersOnko.2018.11.23.03

Prof. Dr. med. Birgitt van Oorschot
Interdisziplin�res Zentrum Palliativmedizin,
Klinik und Poliklinik f�r Strahlentherapie, Universit�tsklinikum W�rzburg

Interessenkonflikt: Die Autorin erkl�rt, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Literatur im Internet:
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Grafik 1

Anteil von Verstorbenen mit Krebs, die Chemotherapie im letzten Lebensmonat erhalten haben, 2010 bis 2014

Grafik 2

Grafik 3

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Krebs Im Endstadium Wie Lange Kann Man Noch Leben

Source: https://www.aerzteblatt.de/archiv/203133/Krebs-im-Endstadium-Ueberengagierte-Versorgung-am-Lebensende

Posted by: brownforsoust77.blogspot.com

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